با توجه به نتایج تحقیقات گذشته مبنی بر توانایی بالقوه تسهیل فعالیتهای نورونی بهوسیله تحریک غیرتهاجمی مغز در بهبود درمانهای مبتنی بر خاموشی (Extinction-based treatments) در مقاله حاضر امکان تحریک همزمان tDCS در طول جلسات واقعیت مجازی (VR) برای کاهش برانگیختگی روانی-فیزیولوژیک و علائم PTSD در سربازان بازنشسته مورد بررسی قرار گرفت.
براساس اطلاعات موجود، PTSD در هسته اصلی خود شامل واکنش ترس ناسازگارانه مقاومی است درنتیجه نقص عملکرد قشر پیش پیشانی، به خصوص بخش Ventromedial PFC که وظیفه تعدیل سیگنالهای ترس از آمیگدال و دورسال آنتریور سینگولت را بر عهده دارد ایجاد میگردد. این بخش از PFC که وظیفه پردازش تروما را دارد در PTSD فعالیت نورونی کمتری را از خود نشان میدهد، بنابراین به نظر میآید تحریک این ناحیه در بافت و زمینه مناسب میتواند در درمان کمک کننده باشد.
تحقیقات پیشین از تحریک هدفمند vmPFC در کاهش واکنشهای ناسازگارانه در طول خاموشی ترس شرطی شده حمایت
کردهاند. بنابراین قدم بعدی که در تحقیق حاضر برداشته شده استفاده از این روش تحریک در کنار مواجهه با بافت زمینه مربوط به تروما است. برای این کار از محیط واقعیت مجازی بهوسیله نمایشگر سربند (Head-Mounted Display) استفاده شده است. VR توانایی غوطهور کردن کاربر در بافت زمینه را داشته و در کنار امکان پایش روانی-فیزیولوژیک به شکل همزمان، فضایی مناسب برای این آزمون را فراهم کرد. در PTSD کاهش برانگیختگی در مواجهه با وقایع مرتبط به واکنش درمانی مرتبط بوده و اندازهگیری مناسبی برای کارایی مداخله محسوب میشود.
فرضیه تحقیق اینگونه بیان میشود: از آنجایی که PTSD اختلالی مربوط به یادگیری و حافظه است، تحریک در طول خوگیری مرتبط با PTSD بوسیله tDCS ممکن است اثربخش باشد. در صورت درست بودن این فرضیه، باید گروهی که از مداخله tDCS+VR استفاده میکنند برخلاف گروه شم کاهش سریعتری در برانگیختگی روانی – فیزیولوژیک را از خود نشان بدهند که با اثرات معنادار بالینی مرتبط باشد.
روشها
در این تحقیق از 12 سرباز بازنشسته خواسته شد تا در 6 جلسه واقعیت مجازی در طول 12 هفته شرکت کنند. شرکت کنندگان به شکل تصادفی در دو گروه تقسیم شدند. گروه فعال tDCS+VR به مدت 25 دقیقه تحت تحریک 2میلی آمپر قرار گرفتند. در مقابل گروه شم تحریک مغزی دریافت نکرده و صرفا شرایط VR را تجربه میکردند. شرکت کنندگان قادر به حدس زدن گروه خود نبودند. طراحی آزمایش به شکل Single-Blind بود. در هر دو گروه آند در منطقه AF8 و کاتد در منطقه PO8 به هدف تحریک vmPFC بر پایه تحقیقات پیشین قرار گرفتند.
اندازه گیریهای بروندادها شامل برانگیختگی روانی-فیزیولوژیک (Skin Conductance Reactivity یا SCR) در طول هرجلسه و گزارش شخصی علائم PTSD در سطح پایه پیش از شروع درمان، بعد از هر جلسه واقعیت مجازی و یک ماه بعد به عنوان پیگیری بود. درمانهای دیگر مانند روان درمانی و دارو درمانی برای شرکت کنندگان بیش از 6هفته پیش از آغاز شرکت در این بررسی قابت بود.
هر جلسه VR شامل 3سناریو 8دقیقهای از رانندگی در محیط های استاندارد شده از 12 رخداد در میدان جنگ(تصادف، غافلگیر شدن و…) بود. از نمایشگر سربند و هدفون استریو برای ارائه اطلاعات شنیداری و بینایی استفاده شد. علاوه بر این اطلاعات بویایی (بوی باروت) و هاپتیک (لرزش ماشین) نیز به کاربر منتقل شدند. tDCS همزمان با واقعیت مجازی شروع میشد.
از بایوپک سیستم برای دریافت اطلاعات و پیشپردازش استفاده شد. پیش از واقعیت مجازی به مدت 2 دقیقه سطح پایه SCR اندازه گیری شد تا به عنوان covariate در آنالیز مورد استفاده قرار بگیرد. از مدلهای خطی ترکیبی برای آزمون اثرات جلسات تکراری واقعیت مجازی با تستهای دو سوی t-test استفاده شد تا تغییرات در نمرات PCL5 در طول زمان از طریق SPSS تحلیل گردد. اثرات جانبی تحریک نیز با استفاده از پیشنهاد Brunoni از طریق پرسشنامه بررسی گردید.
نتایج
تاثیر اصلی معنادار (Significant main effect) جلسات VR در شاخص SCR هم در گروه فعال و هم در گروه شم مشاهده شد.(F(5,2390.9)=13.20, p<.001)
تاثیر معنادار جلسات واقعیت مجازی با مداخله tDCS به نفع گروه tDCS فعال در مقابل شم مشاهده شد (F=2.46, p=0.3)
هنگامی که جلسات واقعیت مجازی با tDCS فعال ترکیب شدند، SCR در مواجهه با وقایع دنیای مجازی سریعتر کاهش مییافت. با این حال پیگیری نشان داد که واقعیت مجازی در هر دو گروه واکنش فیزیولوژیک در جلسات کاهش میدهد. تعامل معنادار بالا نشان میدهد که این کاهش در گروه tDCS+VR بزرگتر بوده است.
افرادی که تحریک فعال را دریافت کردند گرایش آماری به SCRهای بالاتر نشان دادند. تغییر معنادار SCR درون جلسات واقعیت مجازی مشاهده نشد.
تحلیلهای اضافه تغییرات در واکنش فیزیولوژیک به اتفاقات واقعیت مجازی به شکل تک تک را مدلسازی کردند. SCR برای برخی وقایع مانند انفجار در برابر هلیکوپتر بر فراز سر شدیدتر بود. نتایج در اینجا نیز مشابه بود. اثر اصلی معنادار برای وقایع خاص (F=15.44, p<.001) و گروه معنادار در تعامل با وقایع (F=1.85, p<.002) به نفع tDCS+VR در مقابل شم بود. هر دو گروه کاهش معنادار بالینی علائم PTSD را نشان دادند (فعال: سطح پایه PCL5: 41.83، سطح پایان: 32.5؛ شم: سطح پایه: 44.33، سطح پایانی: 35.8 با p=.048). افرادی که tDCS+VR را دریافت کرده بودند در پیگیری یک ماهه نیز بهبود پیوسته را نشان دادند (فعال:29، شم:35).
اثرات جانبی تحریک ملایم و مشابه استفادههای معمول در روانپزشکی بود. tDCS مانع حرکت سر در طول VR نمیشد. مقاومت و محل الکترودهای tDCS در طول VR نیز ثابت بود.
از لحاظ فنی سهولت استفاده از tDCS+VR و پتانسیل بهبود در برانگیختگی روانی-فیزیولوژیک و علائم بالینی PTSD وجود دارد. دادههای این بررسی پایلوت با دقت زیادی جمعآوری شده و همه اثرات اندازهگیری شده با فرضیههای محققان همسو است. کاهش برانگیختگی بین جلسات با مدلهای مکانیستی درمان PTSD همخوانی دارد. هدف گرفتن vmPFC با استفاده از tDCS
می تواند فرآیندهای خوگیری/مبتنی بر خاموشی زیربنای مواجه در کاهش علائم PTSD را بهبود ببخشد.
در تحقیقات آینده باید با اضافه کردن اندازه گیریهای دیگر مانند اضطراب دقت مداخله را بالاتر برد و ارزیابیها را دقیقتر انجام داد. از جمعیت نمونه با اندازه بزرگتر نیز میتوان جهت بالاتر بردن اعتبار تحقیق استفاده کرد. به دلیل سهولت استفاده از tDCS در کنار واقعیت مجازی، به نظر میرسد ترکیب علم موجود در تحریک غیرتهاجمی مغزی و دانش رواندرمانی مبتنی بر مواجهه در کنار فناوری واقعیت مجازی میتواند تغییرات بالقوهی مفید بسیاری را برای درمانگران به ارمغان بیاورد.
مجله: Brain Stimulation
https://www.brainstimjrnl.com/article/S1935-861X(18)30313-9/pdf
